श्री अध्यक्ष
बिमा समिति ।
बिमा ऐन, २०४९ को दफा १० को उपदफा (२) तथा बिमा नियमावली, २०४९ को
नियम ७ को उपनियम (१) बमोजिम बिमकको रूपमा नाम दर्ता गरी प्रमाणपत्र पाउनको निमित्त
लाग्ने रु. पचास हजार दस्तूर सहित देहायका विवरणहरू खुलाई निवेदन गरेको छु ।
१. संस्थाको नाम र ठेगानाः–
२. प्रधान कार्यालयको ठेगानाः–
(क) अञ्चलः–                                 (ख) जिल्लाः–
(ग) नगर/गाउँः–                          (घ) टेलिफोनः–
३. नेपाल भित्रका प्रधान तथा शाखा कार्यालयहरूको नाम र पूरा ठेगानाः–
४. प्रमुख व्यवस्थापकको नाम र ठेगानाः–
५. लेखापरीक्षकको नाम र ठेगानाः–
६. कर्मचारीहरूको संख्याः–
(क) नेपाली नागरिकः–
(ख) गैर नेपाली नागरिकः–
७. बिमा अभिकर्ताको संख्याः–
(क) नेपाली नागरिकः–
(ख) गैर नेपाली नागरिकः–
८. संगठित संस्था दर्ता गराएको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपिः–
९. अन्य विवरणः–
निवेदकको,
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–